Aanvraag geboortepremie

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

De gemeente geeft een geboortepremie van € 65 aan alle moeders die ingeschreven is in Ranst.

1. Aanvrager (moeder)

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Adres

Postcode

Gemeente

Straat

Bus

Tel of GSM

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Rijksregisternummer Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 72.02.02-900.81

Bankrekeningnr IBAN Dit veld is verplicht in te vullen

Hierop zal de premie gestort worden.

2. Kindje

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Geboortedatum (dd/mm/jjjj) Dit veld is verplicht in te vullen